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醫療需求與中國醫療費用增長 基于城鄉老年醫療支出差異的視角
2018年12月17日 23:25 來源:中國社會科學網 作者:封進 余央央 樓平易 字號

內容摘要:近年來,控制醫療費用增長成為我國醫療衛生體制改革的目標之一。《衛生事業發展“十二五”規劃》指出,必須加強對醫療費用的監管,控制醫療費用的不合理增長。

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  近年來,控制醫療費用增長成為我國醫療衛生體制改革的目標之一。《衛生事業發展“十二五”規劃》指出,必須加強對醫療費用的監管,控制醫療費用的不合理增長。

  現有研究大多集中于討論一些不合理因素帶來的醫療費用增長。例如,醫藥生產流通體制和醫療管理體制的弊端,導致藥價虛高;政府投入不足,醫院和醫生缺乏控制醫療費用的激勵等。對于由人口老齡化和城鄉差距縮小等客觀醫療需求帶來的費用增長,現有文獻研究不足。

  如何甄別合理與不合理的醫療費用在實證上是一個難題。有文獻認為,不合理的醫療費用是指由誘導需求引起的、相對于健康狀況和病情過度提供的服務,或者是超出當前經濟能力的醫療服務。但對于究竟如何判斷醫療服務是否過度,文獻存在很大爭議。

  由于快速的人口老齡化和城鄉醫療支出的巨大差異,相對于發達國家,我國未來的健康需求將會更大幅度地提升,因此,需要研究由此產生的醫療費用增長。

  在經典的健康需求模型中,醫療衛生服務費用增長源于健康需求帶來的引致需求,年齡、收入和教育水平等因素均影響健康需求。在現實中,影響醫療費用增長的因素更為復雜。

  早期的研究認為,收入是醫療費用增長的重要因素。之后的研究開始關注醫療保險的影響,醫療保險降低了消費者面對的醫療服務價格,可能促進醫療費用增長,即產生道德風險。諸多經典文獻已經對此有大量討論。

  后來的研究發現,在控制了如收入、醫療保險、年齡結構變化等非醫療技術因素后,1940—1990年大約有25%—50%的醫療費用增長無法解釋,其中很大部分來自于醫療技術創新。也有研究發現,如果新的醫療技術能產生更為便宜的治療方法,則醫療費用將會減少。

  隨著老齡化進程的加速,現有研究發現,年齡結構變化有可能是導致醫療費用增長的重要誘因。他們主要運用跨國數據進行驗證,但結果各異。關于美國及其他OECD成員國的研究發現,人口老齡化并不是影響醫療費用的主要因素。1970—2002年,美國及其他OECD成員國的實際人均醫療費用以每年4%—5%的速度增加,而65歲及以上人口占比的增加幅度很小,因而年齡結構本身對人均醫療費用年增長速度的貢獻僅為0.3%—0.5%,只占其中的十分之一左右。還有研究提出“不相干”假說,他們認為,年齡并不是影響醫療費用水平的關鍵因素,在估算老齡化對醫療費用的影響程度時,更需要關注距離死亡的時間。也有一些研究發現,老齡化推動了醫療費用增長,并測算了相應的醫療費用彈性。

  與發達國家相比,我國人口老齡化對醫療費用的影響有兩個方面的特點。第一,我國醫療衛生體制處于快速變革之中,對不同時期出生的人可能有不同影響。第二,伴隨著人口老齡化,城鄉之間老年群體的醫療支出差距將逐步縮小。

  現有對我國人口老齡化與醫療費用的研究大多采用匯總數據(如某一時期一個地區的人均醫療費用)進行估計,某一地區(如省份或直轄市)內個體差異性較大,地區層面的平均值掩蓋了不同個體在醫療支出和健康及收入等變量上的差異,會有較多偏誤,而且不能估計單純的年齡效應對未來醫療費用增長的影響。

  另外,現有研究均未區分年齡效應和出生組效應,會高估年齡效應,尤其是農村的年齡效應,低估城鄉老年醫療費用支出縮小導致的費用增加。所謂出生組效應,是指個體在初始時期的生活和衛生條件對健康的持續、累積性影響。在相同年齡時,年輕一代的醫療費用相對于父輩可能下降也可能上漲。采用半參數的估計方法,區分年齡效應、出生組效應和時間效應,對美國1996—2007年醫療消費面板數據(MEPS)的研究結果表明,如果不考慮出生組效應,會高估60歲以上群體的醫療費用。

  我國城鄉居民在醫療消費方面存在較大差距,尤其是農村老人醫療消費需求在很大程度上受到抑制,農村居民的醫療支出隨年齡的變化,呈現出與常規不一致的模式。高夢滔和姚洋對2003年八個省1428戶農戶的8414個樣本調查數據的研究發現,25—34歲的青壯年人群看病的概率和費用顯著低于兒童和中老年人群,但64歲以后的醫療費用呈下降趨勢。閻竣和陳玉萍對湖北、四川兩省四縣50357個樣本的調查發現,老年人(65歲及以上)比非老年人的自報患病率高30個百分點,住院率低5個百分點,人均住院和門診支出分別低775元和328元。

  我們采用中國營養與健康調查(CHNS)1991—2011年的八輪數據,構造出生組跟蹤樣本,分別考察城鄉居民醫療費用中的年齡效應,通過比較城鄉醫療支出隨年齡增長的差異,估計出因老齡化和城鄉差異縮小這一合理的健康需求產生的醫療費用增長。本文得到以下結果。

  城鄉在年齡效應上存在明顯差距。在城市,65歲及以上年齡組的增長幅度比其他年齡組高;而在農村,65歲及以上年齡組人均醫療支出的增長速度并不比其他年齡組高。農村65歲及以上老人醫療支出只有城市老人的40%,而農村老人的健康狀況并不比城市老人好。

  1990—2010年,由人口年齡結構和城鄉差距縮小帶來的醫療費用增長,年均增速為2.7%,貢獻了這期間年均實際增長率13.3%的大約1/5。從未來看,2010—2030年,上述因素帶來的醫療費用年均增長在2.2%左右,這比很多發達國家人口老齡化導致的醫療費用增長要大得多。更需要重視的是,由城鄉65歲及以上老人的醫療需求帶來的醫療費用增長將達到年均5.2%。

  發達國家對老齡人口的醫療保障較為完善,老年人口獲得的醫療服務水平較高。同樣在人口老齡化的背景下,發達國家政策關注的重點主要在于如何控制醫療費用。而我國居民醫療消費水平低,尤其是農村地區的老人,有病不醫的現象仍然普遍存在,醫療改革目標仍要以更好地滿足需要為導向。

  政府對醫療保險的補貼仍應是未來醫療費用融資的不可忽視的來源。在城鄉居民醫療保險中,可以根據年齡實施差異化的補貼政策,為提高對老年患者的報銷比例提供條件。就醫保費用管理看,我國醫保部門近年來對費用控制十分重視。在對醫療供給方行為監控方面,開始推行以總額預付制為主的支付方式改革;在針對消費者方面,采用起付線、報銷比例和封頂線等措施控制醫療費用。但這些措施未能充分考慮到不同年齡消費者的醫療需求。總額預付是一種粗略的管理方法,無法考慮不同病種和人群的差異。老年時期疾病嚴重程度通常較高,花費較多,反而成為醫院成本管理的重點,出現縮短住院天數甚至拒收的現象。在對消費者的控制方面,城鄉居民面臨的報銷比例有較大差異,“新農合”的報銷比例較低。而且“新農合”偏向保大病,對于慢性病和日常健康維護重視不夠,是農村老人醫療支出平均水平較低的一個重要原因。因此,一方面需要整合城鄉居民醫療保險制度,提高“新農合”保障程度;另一方面,需要根據老年群體疾病模式,完善報銷政策,由此更好地滿足農村老人的醫療需求。

  (作者單位:復旦大學經濟學院;上海財經大學公共經濟與管理學院;新加坡南洋理工大學金融系。原文發表于《中國社會科學》2015年第3期,梁華 摘)

  

作者簡介

姓名:封進 余央央 樓平易 工作單位:復旦大學經濟學院;上海財經大學公共經濟與管理學院;新加坡南洋理工大學金融系。

轉載請注明來源:中國社會科學網 (責編:孫志香)
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